Psychiatrička Marcela Šoltýsová o psychickom zdraví detí: Je dôležité naučiť sa už v detstve rozpoznávať emócie, porozumieť im a zvládnuť ich

To, v akej kondícii je psychické zdravie dieťaťa, ovplyvňuje množstvo okolností. Širšia rodina, škola či komunita môžu svojím pôsobením pozitívne ovplyvniť psychiku dieťaťa. Naše zdravotníctvo v oblasti psychického zdravia dbá len veľmi málo na prevenciu. Skôr rieši dôsledky. Ktoré prejavy nám signalizujú, že sa v psychike dieťaťa niečo významné deje? Dôležité informácie o detskej psychike a ochoreniach nám prezradila detská psychiatrička Marcela Šoltýsová z detskej psychiatrickej ambulancie DFNsP v Banskej Bystrici v rozhovore vysvetľuje i to, ako pracovať s detskými emóciami.

 

V rozhovore sa dočítate:

• Ako ovplyvňuje psychika matky psychiku dieťaťa.
• Či možno v predškolskom veku vidieť signály náchylnosti dieťaťa na psychické ochorenie.
• Ako vplýva na dieťa, ak má rodič psychickú poruchu.
• Ako vyzerá na Slovensku prevencia duševných porúch.
• Čo je pre psychické zdravie dieťaťa najdôležitejšie.

 

Naše prežívanie je ovplyvňované obsahmi podvedomia. Čo to podvedomie vlastne je?

Podvedomie, respektíve nevedomie, predstavuje také obsahy našej mysle, ktoré nie sú prístupné vedomiu. Teda také, ku ktorým nemáme bežne vôľový prístup. Predstavte si to ako pivnicu, ktorú človek použije, keď potrebuje niečo odložiť. Niečo, čo by mu zavadzalo, zaťažovalo ho. Ide o myšlienky, pocity či predstavy. Odložíte ich do pivnice a po čase zabudnete, čo všetko ste tam kedysi naukladali.

 

Prečo sa mnohé traumatické zážitky z nášho detstva dostávajú do nášho podvedomia? Čo nám to neskôr môže spôsobiť?

Traumatický zážitok je niečo, čo má veľmi silný emočný náboj. Ten môže ohroziť integritu organizmu napríklad zaplavením masívnou úzkosťou, výčitkami svedomia, pocitmi viny, ale aj nesplniteľným prianím. Vtedy naša psychika aktivuje takzvané obranné mechanizmy, ktorých cieľom je chrániť naše vedomie od týchto obsahov. Tieto preto zatlačí do podvedomia, do tej našej pivnice, alebo z nich vytvorí telesný symptóm. Zážitky, ktoré máme takto hlboko uložené, nás naďalej v živote ovplyvňujú. A to i napriek tomu, že si ich neuvedomujeme. Môžu ovplyvňovať naše prežívanie, myslenie, rozhodnutia a konanie.

 

Ovplyvňuje psychické rozpoloženie matky jej dieťa už v prenatálnom období vývinu?

V posledných rokoch pribúdajú vedecké štúdie, ktoré skúmajú vplyv duševného zdravia matky na vývin dieťaťa už pred narodením. Psychické rozpoloženie matky mení biologické pochody v jej tele, spôsobuje hormonálnu nerovnováhu, napríklad nadmerné vyplavovanie stresových hormónov, ktoré následne ovplyvňujú vývin mozgu dieťaťa. Výskumy hovoria napríklad o tom, že deti matiek s úzkostnými a depresívnymi poruchami majú odlišnú štruktúru bielej hmoty mozgu, respektíve, že sú tieto štruktúry menej vyvinuté. Biela hmota je pre mozog niečo ako elektrické káble pre počítač. Prepája rôzne oblasti mozgu, ktoré riadia všetky pochody v našom tele a v mysli. Zistilo sa tiež, že úzkosť a stres matky v tehotenstve súvisí s pasívnejším temperamentom detí v určitom veku, s emočnou reaktivitou u predškolákov, ale popisujú sa tiež problémy s pozornosťou alebo pamäťou.

 

V súčasnosti máme pomerne početne zastúpené ženy, ktoré otehotneli v neskoršom veku, mnohé majú za sebou niekoľko neúspešných umelých oplodnení, spontánnych či umelých prerušení tehotenstiev. Je asi prirodzené, že takáto matka sa o svoje nenarodené dieťa až prehnane bojí. Je to významné vo vzťahu k neskoršiemu vývinu dieťaťa?

Na jednej strane je strach matky, ktorá má problém s počatím a donosením dieťaťa pochopiteľný, na strane druhej nadmerná úzkosť a obavy o dieťa ovplyvňujú nielen jeho vývin pred narodením, ale môžu neskôr limitovať dieťa v napredovaní, v sebarealizácii, v nadobudnutí dôvery v samého seba, v nadväzovaní vzťahov. Neplatí to však paušálne. Niekedy je vyzretosť žien vyššieho veku ku prospechu. Žena už vie, čo chce, nenechá sa zneistiť, je stabilná, zabezpečená, na dieťa sa teší. Výskumy ukazujú, že tehotenstvo a narodenie dieťaťa vo vyššom veku matky sprevádza väčší pocit šťastia v porovnaní s mladými matkami.

 

Môže už batoľa trpieť psychickým ochorením?

V zásade áno. Popisuje sa napríklad depresia v dojčenskom a batolivom veku. Avšak jedná sa obvykle o prípady veľmi závažného zanedbávania dieťaťa, alebo včasnej separácie od blízkej vzťahovej osoby.

 

Je možné špecifikovať prejavy, ktoré u detí predškolského veku signalizujú, že sú náchylnejšie na psychické ochorenia?

Náchylnosť k duševným poruchám nemôžeme jednoducho posúdiť podľa jednotlivých prejavov dieťaťa. Duševné poruchy sú multifaktoriálne. To znamená, že pri ich rozvoji hrá úlohu veľké množstvo faktorov, ktoré sa rôzne nakombinujú a zvyšujú tak riziko vzniku poruchy. Jedným z týchto faktorov sú aj temperamentové črty dieťaťa. Deti úzkostlivejšie, introvertované a citlivé môžu byť náchylnejšie napríklad k rozvoju úzkostných a depresívnych porúch. Deti extrovertné, vzdorovité môžu mať tendenciu rozvoja porúch správania. Je však mnoho detí, ktoré sú napríklad úzkostlivé, avšak duševná porucha sa u nich nerozvinie. Ako som spomínala, hrajú v tom rolu ďalšie faktory ako genetická predispozícia, traumatické zážitky a rôzne udalosti v živote dieťaťa, vzťahy s rodičmi, vzťahy rodičov medzi sebou a podobne.  

 

Sú rodiny, ktoré sú výraznejšie zaťažené psychickými ochoreniami. Pravdepodobne ide o ďalší z faktorov zvyšujúcich riziko rozvinutia psychického ochorenia u dieťaťa....

Rodina je istým spôsobom uzavretý systém, kde zmena u jedného člena môže zasiahnuť a spôsobiť zmenu u všetkých ostatných členov. Deti, ktoré vyrastajú s rodičom, ktorý trpí duševnou poruchou, vyrastajú v prostredí, ktoré môže potenciálne narušiť ich vlastné duševné zdravie. Rodič s duševnou poruchou môže spochybňovať vlastnú schopnosť vychovávať dieťa. Je vo väčšom strese, môže byť prehnane, alebo naopak málo dôsledný, môže viac trestať, mať agresívnejšie prejavy. Podľa výskumov môže byť takýto rodičovský prístup predpokladom budúcich problémov dieťaťa, vrátane duševných porúch alebo zníženej akademickej výkonnosti.

 

Ak dieťa vyrastá s úzkostným či depresívnym rodičom dá sa vôbec zabrániť tomu, aby si  neosvojilo nie vždy zdravé vzorce prežívania a správania?

Ak budeme hovoriť konkrétnejšie o rodičoch s depresívnou poruchou, je preukázané zvýšené riziko, že budú vo výchove hyperkritickí, že budú používať väčšie množstvo telesných trestov, nebudú dostatočne chváliť, alebo budú deti zanedbávať. Smútok, podráždenosť a nedostatočná stimulácia detí týchto rodičov môže viesť k problémom v emočnom vývine, v správaní, k neistej vzťahovej väzbe. Závisí však aj od toho, kedy sa porucha u rodiča prejavila, od závažnosti príznakov a chronicity ochorenia. Dôležité je to, ako rodina funguje, či sú konflikty medzi rodičmi, ako sa v rodine komunikuje.

Deti sa síce učia pozorovaním, avšak ešte väčší vplyv než prosté pozorovanie má výchovné pôsobenie. Človek napodobňuje správanie najmä vtedy, ak sa domnieva, že sa mu oplatí a že zaň dostane odmenu a nepríde trest. Svoju úlohu opäť zohráva aj temperament dieťaťa, ktorý môže byť iný, ako je temperament rodiča.

 

To sú rizikové faktory na strane rodiča, resp. rodiny. Aké rizikové faktory na strane dieťaťa môžu prispieť k rozvoju psychickej poruchy?

Rizikovými faktormi pre rozvoj poruchy na strane dieťaťa sú temperament, vek, pohlavie, vlastná sebahodnota, inteligencia, schopnosť učiť sa, ako aj prípadné fyzické postihnutie. Na prípadný rozvoj poruchy má však vplyv aj odolnosť dieťaťa, jeho schopnosť vyrovnať sa so záťažou. To všetko sú zároveň faktory, ktoré môžu byť rozvíjané a posilňované terapeuticky. Odolnosťou sa myslí schopnosť a kapacita človeka smerovať k zdravie podporujúcim zdrojom, napríklad k zážitkom, ktoré umožňujú oddych, umocňujú pocit pohody. Tieto zdroje môže dieťaťu poskytnúť aj škôlka, škola, starí rodičia, širšia rodina, tréneri a ďalší, s ktorými dieťa prichádza do kontaktu a ktorí môžu dieťaťu poskytnúť prípadnú korektívnu skúsenosť.

 

Tu sa už dotýkame oblasti prevencie.

Áno, toto je už skutočne priestor pre preventívne opatrenia. Bohužiaľ zdravotnícky systém je v súčasnosti zameraný primárne na rozpoznanie duševných porúch a ich liečbu, veľmi málo pozornosti sa venuje prevencii. Nielen na Slovensku, ale aj vo väčšine krajín sveta. Hoci by preventívne opatrenia pri rozvoji duševných porúch u detí mohli byť efektívnymi, starostlivosť o takéto rodiny je komplexnejším problémom. Vyžadovalo by si to istú klinickú zručnosť a znalosti, tiež medziodborovú spoluprácu, aby sme vedeli zachytiť rozvíjajúcu sa poruchu v čo najskoršom štádiu a vedeli včas intervenovať a zlepšiť tak prognózu pacienta. Dôležitým článkom by bolo, aby lekári, ktorí majú v starostlivosti dospelých pacientov s duševnou poruchou, venovali čas pri vyšetrení aj otázkam o ich vzťahu k dieťaťu, o spôsobe výchovy a o prípadných výchovných obavách. Následne by mohli odporučiť kontakt s ďalšími odborníkmi, ktorí by mohli byť pri výchove nápomocní.

 

Ako môže rodič vedome pozitívne ovplyvňovať psychické zdravie dieťaťa? Čo je pre psychické zdravie dieťaťa to najdôležitejšie?

Dôležité je mať rodiča, ktorý je empatický, ktorý je k dispozícii svojmu dieťaťu. Rodiča, ktorý neodmieta, ale je bezpečnou oporou v tom, ako dieťa spoznáva svet, učí sa rozumieť mu, rozumieť sebe, zvládať svoje emócie, vysporiadať sa so záťažou. Takýto rodič predstavuje bezpečnú základňu. No tým bezpečím na druhej strane sú aj pevné hranice, ktoré sa dieťa naučí rešpektovať. A práve tu vnímam, že pevné hranice dnes mnohým deťom chýbajú. No aby nevznikol dojem, že výchovu svojho dieťaťa nezvládneme, pokiaľ nebudeme ideálnym rodičom, musím povedať, že lepšie ako byť ideálnym rodičom, je byť dobrým rodičom, ktorý síce robí aj chyby, no zároveň je schopný sebareflexie. Nie je dobré deti nadmerne chrániť pred okolitým „zlým“ svetom a frustráciou. A práve rodič tým, že chybuje, svoje chyby vidí a je ochotný ich pripustiť aj pred dieťaťom, zvyšuje jeho odolnosť a pripravuje ho tak na reálny život.

 

Ako spoznám, že moje dieťa je úzkostné?

Úzkosť dieťaťa sa prejavuje napríklad strachom. Strachom z nových vecí a situácií, vyhýbaním sa týmto situáciám. Môže sa prejaviť strachom z kontaktu s vrstovníkmi, nepriebojnosťou v kolektíve, utiahnutosťou a podobne. Strach sa však môže prejaviť aj krikom, plačom, zlosťou. Pre úzkostlivé dieťa môže byť náročnou situáciou napríklad aj samostatné spanie vo svojej izbe, vo svojej posteli. Alebo odlúčenie od rodiča na istý čas, hoci len na niekoľko hodín počas dňa. Tomu hovoríme separačná úzkosť. Tú môže dieťa prejaviť hnevom a plačom, v miernejších formách napríklad opakovaným uisťovaním sa, kedy a či sa rodič zase vráti, či sa mu niečo po ceste nestane a podobne. V určitom veku je separačná úzkosť prirodzenou súčasťou vývinu. No môže sa rozvinúť až do takej hĺbky, ktorú je potrebné liečiť v spolupráci so psychológom a psychiatrom, pretože znemožňuje bežné fungovanie dieťaťa. Pocity úzkosti sa veľmi často prejavujú aj telesne, napríklad trasom a potením rúk, prípadne celého tela, búšením srdca, bolesťou bruška, častejším močením či hnačkou. Prejavy sú rôzne, opäť závisí aj od povahy dieťaťa.

 

Ako pomôcť takémuto  dieťaťu?

Ako žena by som asi povedala, že láskavým postrkovaním po malých krôčkoch smerom dopredu, k prekonávaniu problematických situácií. Treba však zvoliť cieľ, ktorý je dosiahnuteľný, aby po neúspechu nedošlo k ešte väčšej frustrácii u dieťaťa. A keď sa takýto krok podarí, vytrvať istý čas pri ňom, posilňovať úspechy a po čase pridať zas o krok viac. Muž  - otec by bol v prístupe asi ráznejší a možno nekompromisnejší, aj to však má pre dieťa svoj význam. Zároveň by náš vlastný strach o dieťa nemal brániť v jeho vývoji. Je dobré dať si pozor napríklad na to, aby sme dieťa našimi opakovanými otázkami či je v poriadku, či situáciu zvláda, či nepotrebuje našu pomoc a podobne ešte viac nezúskostňovali a nevedome mu tak nedávali najavo, že nedôverujeme tomu, že danú situáciu zvládne. No a neraz sa stane aj to, že rodič sám prizná, alebo si až neskôr počas liečby uvedomí, že má úzkosť z rovnakých situácií či objektov ako dieťa, u ktorého potom ide o formu naučeného správania.

 

A čo prejavy depresívnej poruchy?

Už sme spomínali, že sa depresia môže prejaviť dokonca už aj u dojčiat. Našťastie to v praxi vidíme zriedka.

Výskyt depresie u detí stúpa. Čoraz častejšie pozorujeme depresiu u detí na základných školách. Jej prejavy sú rôzne, v závislosti od veku. Príznakmi u veľmi malých detí môžu byť strata záujmov, kreativity, podráždenosť, záchvaty zlosti a plaču, striedanie apatie a nepokoja, stereotypné správanie, poruchy spánku, nechutenstvo, manipulácia s genitálom, pomočovanie a pokakávanie. U mladších školopovinných detí navyše vidíme problémy so sústredením, nezáujem o učenie, striedavý nezáujem o kontakt s rovesníkmi, únavu, podráždenosť  či rôzne telesné symptómy – bolesti brucha, hlavy, kĺbov a podobne. U starších detí sa už môže viac prejavovať utiahnutosť, podráždenosť, zmeny hmotnosti, poruchy spánku, znížené sebahodnotenie a sebavedomie, myšlienky na samovraždu. U adolescentov sa prejavy depresie podobajú prejavom depresie v dospelosti.

 

Veľmi citlivou témou sú detské samovraždy. Prečo sa dieťa rozhodne vedome si siahnuť na život?

Samovražedné úvahy sú celkom častým javom u detí, najmä adolescentov. No nie každý má tendenciu tieto úvahy realizovať. Dôvody, prečo sa dieťa k takémuto aktu rozhodne, sú podobné ako u dospelých. Pocit beznádeje, bezvýchodiskovosti situácie, konflikty s blízkymi osobami, pocit nedostatočnej opory v blízkych, alebo pocit, že samovraždou potrestajú toho, kto im ublížil. Ale pokus o samovraždu môže byť v niektorých prípadoch aj impulzívnym nepremyslením konaním.

 

Aké signály vysiela dieťa majúce samovražedné myšlienky?

Spočiatku, keď dieťa takýto čin zvažuje, je nervózne, podráždené, utiahnuté, premýšľavé. V momente, keď sa pre samovraždu rozhodne, môže prísť upokojenie a pocit úľavy, ktorý je veľmi klamlivý pre okolie. Domnievame sa, že sa dieťa má lepšie, že je na dobrej ceste. Samovražedný pokus je potom niečo neočakávané, nepredvídateľné, niečo, čomu sme nemohli a nevedeli zabrániť.

 

Vráťme sa opäť k matke. Obvykle je to ona, ktorá má k dieťaťu najbližšie. Ak sa ona sama v minulosti v rôznej miere vyrovnávala s poruchami príjmu potravy (PPP), zvyšuje sa riziko týchto porúch automaticky aj u dieťaťa?

Hovorili sme o tom, že duševné poruchy v rodine sú jedným z rizikových faktorov rozvoja duševných porúch u detí. Ale neplatí automaticky, že sa porucha u dieťaťa vyvinie. U porúch príjmu potravy hovoríme skôr o tom, že pacient nezdedí priamo samotnú poruchu, ale zdedí určité temperamentové črty, ktoré k jej rozvoju môžu predisponovať. V prípade mentálnej anorexie je to napríklad perfekcionizmus, zameranie na detail a výkon a takzvaná negatívna emocionalita. Pri mentálnej bulímii sa popisuje emočná labilita a impulzivita. No neplatí to striktne, nakoľko tieto poruchy môžu prechádzať jedna v druhú.

 

Ak hovoríme o poruchách príjmu potravy, ide o samostatné ochorenie, alebo o komplexnejší problém? Nie sú poruchy príjmu potravy len vyvrcholením iných neriešených psychických problémov dieťaťa, ktorá, ak by sa liečili včas, neprerástli by do PPP?

Aj pre poruchy príjmu potravy platí to, čo pre ostatné duševné poruchy. Sú to poruchy, na ktorých vzniku sa podieľa viacero faktorov. Zároveň to neznamená, že u každého človeka s poruchou stál za jej prejavením sa ten istý faktor, tie isté okolnosti. U každého je to kombinácia viacerých a zároveň rôznych vplyvov. Zjednodušene napríklad, keď dievča príde do puberty a mení sa jej postava, nemusí mať ani nadváhu a je celkom bežné, že jej nejaký spolužiak povie, že má veľký zadok. Ona bude mať citlivú povahu, takýto výrok sa jej veľmi dotkne, začne preto držať rôzne diéty, cvičiť a problém sa postupne rozvinie do mentálnej anorexie. Toto ovplyvniť veľmi nevieme. A potom sú prípady, kde sú konfliktné vzťahy v rodine, depresivita, závislosti, nevhodné stravovacie návyky, tlak rodičov na výkon dieťaťa, tlak športových trénerov a tak ďalej. Tam už by sa dalo hovoriť o prevencii.

 

Dnešní rodičia sú inštruovaní v tom, že dieťa má mať možnosť prejaviť aj negatívnu emóciu. Prečo?

Je dôležité naučiť sa už v útlom detstve rozpoznávať emócie, naučiť sa im porozumieť, pracovať s nimi a zvládnuť ich. Nie je dobré ich potláčať, pretože skôr či neskôr vybuchnú v ešte intenzívnejšej podobe. Poznáme to asi všetci. Keď dlho niečo držíme v sebe, v momente, keď to vybuchne, reagujeme častokrát intenzívnejšie a premrštenejšie, ako by sme reagovali, keby sme emócie ventilovali postupne. Zároveň potrebujeme byť prijatí aj so svojimi negatívnymi emóciami, potrebujeme vedieť, že aj tieto pocity sú v poriadku a že to, že ich máme, neznamená, že nie sme ľúbení. O tom je pocit bezpečia.

 

Veľa rodičov síce nechá priestor detskému hnevu, zúfalstvu či smútku, no potom už nie vždy vedia, ako majú dieťaťu pomôcť vyrovnať sa s týmito emóciami. Ako ho naučiť, aby ich vedelo spracovať prijateľným spôsobom? Je nejaký návod, ako pomôcť rodičovi aj dieťaťu?

Je užitočné, keď sa spolu s dieťaťom pokúsime prísť na to, čo hnev spôsobilo. Dôležité je uznať mu, že na hnev má nárok, ale že by sa možno dal prejaviť iným spôsobom. Myslím, že je to najmä o tom, že dieťaťu venujeme dostatočnú pozornosť, že venujeme pozornosť všetkým jeho prejavom, nielen tým pozitívnym. Že ho s jeho negatívnymi emóciami nebudeme odmietať, ale ponúkneme mu možnosti riešenia, opýtame sa, čo by mu v jeho hneve pomohlo. Zároveň je ale dôležité dať hranicu. Môže byť veľmi ťažké rozpoznať, kedy dieťa skutočne prejavuje z jeho pohľadu oprávnený hnev a kedy sa už snaží v situácii s rodičom manipulovať. Rodič sa tiež potrebuje naučiť ako a kedy dieťaťu povedať, že toto správanie už nie je v poriadku.

 

Aké terapeutické možnosti má detský psychológ a pedopsychiater? S kým sa vlastne pracuje viac – s rodičom, alebo s dieťaťom?

Pri problémoch s dieťaťom obvykle rodičia najprv vyhľadajú psychológa. Klinický psychológ má možnosť dieťa vyšetriť testovými metódami a tiež pracovať psychoterapeuticky. K detskému psychiatrovi väčšinou rodičia prídu už na odporučenie psychológa alebo obvodného lekára. Pedopsychiater dieťa vyšetrí a zhodnotí, či je potrebná farmakologická liečba. Zváži aj iné možnosti pomoci. Okrem liečby liekmi môže navrhnúť ďalšiu podpornú terapiu, prípadne iné odborné vyšetrenia za účelom diferenciálnej diagnostiky.

V detskej psychiatrii často využívame kombináciu psychoterapie a  farmakoterapie. Máme tak najvyššiu šancu na úspešnú liečbu. Ideálne je, keď sa okrem práce s dieťaťom pracuje aj s rodičmi. Zvlášť ak je problém dieťaťa odrazom problémov v celej rodine.

 

MUDr. MARCELA ŠOLTÝSOVÁ vyštudovala Lekárku fakultu Univerzity Komenského v Bratislave. Pôsobí v detskej psychiatrickej ambulancii DFNsP v Banskej Bystrici.Vždy ju to ťahalo k detskému pacientovi. V piatom ročníku svojho štúdia sa definitívne rozhodla pre psychiatriu. Vníma ju ako odbor, v ktorom si môže stáť za názorom, že naše zdravie súvisí nielen s génmi, infekciami či nejakými náhodnými okolnosťami, ale aj s tým, akí sme, čo prežívame, v akom prostredí a vzťahoch žijeme. Jej prianím je, aby bol na Slovensku dostatok detských psychiatrov, aby ambulantní psychiatri neboli preťažení množstvom pacientov a zlepšila sa dostupnosť vyšetrenia pre pacienta. Uvítala by vznik detských psychiatrických stacionárov. Deti by tak nemuseli byť dlhodobo hospitalizované na oddelení, počas dňa by boli v starostlivosti odborníkov a nestratili by pritom kontakt s rodinou a domácim prostredím. Vníma, že ľudia sa ešte stále boja prísť na vyšetrenie k psychiatrovi. Veľmi si želá,  aby sa zo spoločnosti  vytratil názor, že cieľom psychiatra je pacienta utlmovať a znefunkčniť. Sama vie, že ak sa človek neustále niekam ponáhľa, vyčerpáva sa. Preto je pre ňu dôležité mať pre svoju prácu či oddych dostatok pokoja a času. Teší sa na chvíle s tými, ktorých má rada a s ktorými sa môže od srdca zasmiať.