Slovenka MUDr. Denisa Marcišová je gynekologičkou a pôrodníčkou vo Švédsku. Predtým však pracovala na Slovensku. Aké rozdiely vníma v zdravotníctve, v prístupe k pacientkám a na čom podľa nej potrebujeme v slovenskom pôrodníctve popracovať vysvetľuje v rozhovore pre portál Eduworld.
Viem o vás, že ste v detstve utrpeli ťažké poranenia, keď ste zažili vážnu autonehodu. Bol práve to impulz, ktorý vás inšpiroval stať sa lekárkou?
Keď som mala 11 rokov, mala som ťažkú autonehodu s trvalými následkami. Krívam a mám chronické bolesti. Ako pacientka som si prežila svoje. Rôzne operácie, rôzne nemocnice v rôznych mestách, rôzny personál. Viem, aké to je ležať na operačnom stole a pozerať na zelené kachličky a zveriť svoj život do rúk iných. Viem, aké to je byť bezmocná a musieť sa spoľahnúť na cudzích ľudí. A taktiež viem, ako môže zlý prístup človeku uškodiť. Niektoré komentáre si pamätám doteraz. Človek očakáva, že zdravotníci a sestry budú empatickí a chápajúci. Nie vždy to je tak. Zažila som mnoho dobrých lekárov a dobré sestry, ale aj opačne. Nehoda, ktorú som prežila, určite prispela k môjmu rozhodnutiu stať sa lekárkou. Chcem to osudu vrátiť. Môj život a moja noha boli zachránené. Síce s bolesťami, ale chodím. A žijem. A dokážem relatívne normálne fungovať.
Na Slovensku ste pracovali ako gynekologička v jednej z najlepších súkromných pôrodníc. Kvalitných a citlivých lekárov je v našej krajine málo. Čo vás priviedlo k odchodu zo Slovenska a vybrali ste si práve Švédsko?
Bolo to viacero dôvodov, a to profesionálnych aj osobných. Vadilo mi žiť v krajine, kde ženy, homosexuáli a iní musia bojovať za svoje práva. Z profesionálnych dôvodov to bola chuť učiť sa a robiť medicínsky komplikovanejšie veci, ale tak, aby som stíhala ešte žiť. Medicínsky aj ľudsky mi moja prax na Slovensku dala veľmi veľa. Vo Švédsku neexistujú zmluvné pôrody, máme voľno pred službou i po službe. Klinika nám platí vzdelávanie a kariérny postup vie byť veľmi rýchly. Švédsko je krajina, kde sa ženy a lekári majú dobre.
V čom vnímate najväčší rozdiel v našom a Švédskom pôrodníctve a celkovo v zdravotníctve, keďže patríte s rodinou zároveň ku klientom?
Jedným slovom rešpekt. Ja mám rešpekt k iným nejako v sebe. A vždy som svoju úlohu lekárky brala tak, ako sa berie vo Švédsku, preto som nemala problém adaptovať sa. Ako lekárka vyšetrím, určím diagnózu a potom s pacientom preberiem možnosti liečby s odporúčaním možnosti, ktorú považujem za najlepšiu. Ak však pacientka liečbu odmietne, alebo chce radšej inú, avšak stále vhodnú alternatívu, tak to rešpektujem. Napríklad, pri zamĺknutom potrate máme 3 možnosti: počkať, kým telo graviditu spontánne vypudí, čo však môže trvať týždne, vyvolať toto vypudenie liekmi, alebo operačne maternicu vyčistiť. Ja podľa poznatkov súčasnej medicíny odporúčam možnosť číslo 2, čiže liečbu mfepriston/misoprostol. Ak si však pacientka želá počkať, alebo podstúpiť operačný zákrok, tak jej vyhoviem. Samozrejme, vždy sa hýbeme v rámci EBM (evidenced based medicine), pokiaľ si pacientka želá liečbu, ktorá nie je v súlade s poznatkami súčasnej vedy a medicíny, tak jej vyhovieť nemôžem. Ako príklad uvediem ženy, ktoré si želajú vybrať maternicu, „aby mali pokoj“. Ale toto je veľká operácia, na ktorú musí byť naozajstná indikácia. Ako iný príklad si v posledných rokoch mnoho žien žiada labioplastiku, čo je odstránenie alebo zmenšenie malých pyskov. V drvivej väčšine prípadov na to nie je medicínska indikácia a preto to neurobíme. Pokiaľ niečo neviem, tak nemám problém povedať, že si to doštudujem, alebo sa poradím s kolegami. Nemám rada syndróm poloboha, ktorý mnoho lekárov má. A omnoho viac na Slovensku ako tu.
Moje porovnanie švédskeho a slovenského systému ako pacientky asi nebude úplne objektívne. Mnoho vecí si viem vyriešiť sama, alebo sa opýtam známych a kamarátov, ktorí majú príslušnú špecializáciu a vyšetria ma vo svojom voľnom čase. Vo Švédsku sa za návštevu lekára platí 200 SEK, čo je cca 20€, existuje však strop, čo je 1200 SEK/119€. Ceny liekov sú rôzne. Pokiaľ suma doteraz vydaných liekov je do 1 175 SEK/117€, tak pacient platí 100% lieku, po tejto hranici sa cena liekov znižuje. Pokiaľ cena liekov dosiahne 2 350 sek/234€ tak ďalšie lieky sú zadarmo. Veľký rozdiel je v trvaní hospitalizácie, snažíme sa, aby pacienti šli domov hneď, ako to je možné. Niekedy sú u nás iba pár hodín. Je to tak najlepšie pre pacienta a tiež ekonomicky. Dlhé čakacie doby na neakútne vyšetrenia sú rovnako dlhé aj vo Švédsku, tu však neexistuje systém ako to „oklamať“.
Vnímate slovenské pôrodníctvo ako progresívne? Existujú sféry, v ktorých by ste privítali výraznejšie zmeny?
Slovenské pôrodníctvo vôbec nevnímam ako progresívne. Je však niekoľko svetlých výnimiek. Musíme si uvedomiť, že pri pôrode môže zomrieť aj žena, aj dieťa. Bezpečnosť musí byť na prvom mieste. Všetci pôrodníci a pôrodné asistentky musíme vedieť čítať CTG, vyhodnocovať riziká a vyriešiť komplikácie. Ale toto všetko sa dá urobiť aj bezpečne, aj s rešpektom k rodine (matka, druhý rodič, rodiace sa dieťa). Posttraumatická stresová porucha po pôrode je reálna vec. Už samotný pôrod je stresujúci. Ženy hovoria, že stratia kontrolu nad svojím telom, boja sa o seba, o dieťa. U mnohých je to najsilnejšia bolesť, akú kedy zažili. Ak sa k tomuto všetkému ešte pridá strach, nedôvera a poškodzujúce poznámky typu - zabijete si dieťa, tak ozaj žena, aj otec, môžu mať vážne psychické problémy. Aj to, že dieťa musí rýchlo von, ináč je vo veľkom nebezpečí, sa dá povedať normálne. Komunikácia je prvá oblasť, kde by som privítala zmeny.
Ďalšou oblasťou je vzdať sa princípu „my sme to tak 30 rokov robili a nebudeme to meniť“. Takto súčasná medicína ani pôrodníctvo nefunguje. Ani EBM nie je bezchybná. Počula som výrok, že existuje lož malá, lož veľká a potom štatistika. Samozrejme, keď výsledky štúdie hovoria, že istý úkon je prospešný pre 90% pacientov, nevieme, či môj pacient bude v skupine 90 alebo v skupine 10. Ale nič lepšie nemáme. Možno, keď molekulárna genetika pokročí, budeme všetko vedieť vyčítať z DNA, alebo umelá inteligencia určí, čo máme robiť s konkrétnym pacientom, ale tam ani zďaleka nie sme. Lekár má vedieť posúdiť, či prípadná operácia, liek, úkon je potrebný pre pacienta. Ak sa nedržíme EBM, tak to musíme vedieť zdôvodniť. A to, že už 30 rokov robíme tak ako to robíme, neznamená, že to je aj najlepšie, ako sa dá. Takže zlepšila by som sledovať novinky, výskum a uznať, že „viem, že nič neviem“.
Konkrétne z oblasti pôrodníctva by sa malo viac pracovať na bondingu. V mojej klinike je extrémne zriedkavé, že dieťa ide do inkubátora „vyhriať sa“ po nekomplikovanom vákumextraktore, cisárskom reze, ale aj resuscitácii, ak sa má dieťa dobre. Pokiaľ matka musí ísť po pôrode na operáciu (napríklad vybratie placenty, alebo zašitie veľkého pôrodného poranenia), tak vyzveme otca (alebo iného rodiča), aby si dal dieťa koža na kožu. Váženie môže pár hodín počkať.
Ďalšou oblasťou sú pôrodné poranenia a ich ošetrenie. Obyčajná lokálna anastézia často nestačí, existuje pudendálny blok, kedy sa lokálne anestetikum aplikuje na dve špecifické miesta a ošetrenie je takmer nebolestivé. Alebo teplé obklady na hrádzu. Náklady nulové a efekt je obrovský. Načo strihať, operovať, keď netreba? Taktiež je otázkou, či naozaj lekár musí byť pri všetkých fyziologických pôrodoch. Ďalšou oblasťou sú kyretáže. Väčšina je úplne zbytočných. Prečo musia ženy na Slovensku podstupovať operáciu, ktorá vôbec nie je indikovaná?
Existujú pôrodnice, ktoré sa pýšia titulom Baby Friendly Hospital Initiative (BFHI) a malo by sa v nich viac dbať na podporu dojčenia a minimálnu separáciu matky a dieťaťa. Nakoľko je dôležitá podpora dojčenia v pôrodnici? Považujete ju momentálne na Slovensku za dostatočnú?
Podpora dojčenia je samozrejme veľmi dôležitá. Na mojej klinike sa o podporu dojčenia starajú pôrodné asistentky a podsestry. Ja ako lekárka s touto témou prichádzam do kontaktu minimálne. Iba ak má pacientka zápal prsníka alebo absces. Mali by sme robiť všetko pre to, aby ženy, ktoré môžu a chcú, mohli dojčiť. Ale aj rešpektovať, ak ženy dojčiť nechcú. Na Slovensku o dojčení kolujú rôzne mýty, napríklad o obmedzení stravy dojčiacej, o obmedzení užívania liekov dojčiacej (iba málo liekov sa skutočne nesmie užívať pri dojčení) a samozrejme, tradičné „prikladať každé 3 hodiny na 15 minút k jednému a 15 minút k druhému prsníku“.
Mohli by sme povedať, že pandémia Covidu spôsobila obrovský krok späť, najmä čo sa týka odporúčaní WHO a výrazne aj rodiace ženy a ich deti. Ako vnímate používanie rúška a respirátora počas pôrodu a oddeľovanie novorodencov od matiek?
Vnímam to ako totálnu absurditu. Všetko, čo ste vymenovali. A najmä oddeľovanie detí od matiek. Kto to vlastne vymyslel? Už na začiatku pandémie existovali odporúčania rôznych medzinárodných spoločností, ktoré vyslovene vraveli, že sa to nemá robiť. Neexistuje na to žiaden medicínsky dôvod. Toto mohlo len uškodiť, novorodencovi aj matke. Je mi veľmi smutno, keď som čítala o ženách, ktoré rodili samy, bez partnera a potom im ešte aj vzali dieťa.
Napriek tomu, počas pandémie takmer všetky pôrodnice na Slovensku zakázali sprevádzajúcu osobu pri pôrode. Vnímate teda ako silnú podporu, ak je pri pôrode prítomná ďalšia osoba, napríklad partner alebo dula?
Samozrejme. Úplne bez pochýb. Žena sa potrebuje cítiť bezpečne. Nejde iba o fyzickú pomoc, ale aj vedomie, že aj keď dieťa musí porodiť sama, alebo si ona sama musí ľahnúť na operačný stôl, tak má niekoho, kto je tam s ňou a pre ňu. Sprevádzajúca osoba pri pôrode nie je návšteva.
Stretávate sa s prítomnosťou dúl aj vo Švédsku? Prečo niektorí lekári ich prítomnosť uvítajú a iní naopak zatracujú?
Pracujem v stredne veľkom meste, duly sú bežnejšie skôr v Štokholme. A popravde, nepýtam sa, kto je sprevádzajúca osoba, či je to otec, partnerka, dula. Na Slovensku som prítomnosť dúl zažívala častejšie. A boli rôzne. Niektoré boli výborné a sme v kontakte doteraz. To som sa vždy tešila, keď som ich videla. Venovali sa rodičkám ukážkovo. Ale pamätám si aj dulu, ktorá si vyfarbovala omaľovánky. Ja som vítala prítomnosť väčšiny dúl. Rodiace ženy s dobrou dulou sú pokojnejšie a spokojnejšie. To, že niektorí lekári zatracujú duly, môže byť aj preto, že sa boja o svoju pozíciu „vševediaceho“.
Plánujete sa na Slovensko ešte vrátiť a profesne sa uplatniť? Aké sú vaše vízie, ktoré by ste túžili na Slovensku zrealizovať?
Momentálne nad tým neuvažujem. Som preč iba 2 a pol roka, obetovala som veľa, aby som sem prišla. Neviem však, čo bude o 5 alebo o 10 rokov. A vízie by som zhrnula do vety: medicína podľa najnovších poznatkov a s rešpektom.
