Rozhovor bol pôvodne uverejnený na portáli čierna labuť a publikujeme ho v rámci spolupráce s Komenského inštitútom.
RADOVAN KYRINOVIČ je vyštudovaný psychológ. Pracuje s deťmi s ADHD, ktoré sám tiež má. Hovorí, že túto poruchu mnohí vnímajú nesprávne a s pár praktickými tipmi sa s ňou dá dobre fungovať. A to chce naučiť učiteľov v rámci svojho projektu na Komenského inštitúte.
ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) je téma, o ktorej sa stále viac hovorí, no zaznieva aj kopec nepresností. Ako by sme mohli ADHD definovať?
U nás je problém, že ADHD je chápané hlavne cez tri hlavné symptómy: hyperaktivita, nepozornosť a impulzivita. Keď sa však pozrieme na ADHD ako na koncept poruchy exekutívnych funkcií, teda najvyšších výkonných funkcií, ktoré nás odlišujú od zvierat, môžeme ADHD definovať ako neschopnosť samoregulácie za účelom dlhodobého cieľa. Človek, ktorý má zrelé exekutívne funkcie, si dokáže predstaviť budúce dôsledky svojho správania alebo pasivity. Táto predstava mu v hlave vyvolá emóciu, ktorá potom spúšťa motiváciu a nakoniec aj zmenu správania. Ak by som mal použiť metaforu, tak človek s ADHD je veverička, ktorá celý rok nemyslí na to, čo sa stane, ak si nebude odkladať jedlo na zimu, a dôsledok jej dôjde až vtedy, keď prvýkrát nasneží a ona zistí, že jedla niet. Preto sa nám vyvinuli exekutívne funkcie. Boli sme nútení myslieť na to, že príde zima, na ktorú sa musíme pripraviť, a to prostredníctvom určitých krokov, ktoré sú pravidelné a dlhodobé. Zároveň si to vyžadovalo schopnosť udržať si pozornosť.
Ako sa ADHD odráža v škole?
Najhoršie je zadať dieťaťu s ADHD projekt, ktorý má odovzdať až o tri týždne neskôr. Tým ho nenakopnete. A keď príde deň pred odovzdaním projektu, bude v takom strese, že nakoniec odovzdá nejakú zlátaninu, prípadne projekt neodovzdá vôbec.
Ale na poslednú chvíľu odovzdávajú projekty aj ľudia, ktorí nemajú ADHD. Aké má toto ochorenie ďalšie prejavy? Čo môže rodičovi naznačiť, že jeho dieťa má ADHD?
Veľmi častá je slabá schopnosť emočnej regulácie, ktorá sa prejavuje tak, že dieťa je impulzívnejšie a konfliktnejšie, nedokáže sa regulovať podľa pokynov rodičov. Medzi exekutívne funkcie totiž patrí aj pracovná pamäť, ktorej súčasťou je akýsi vizuálno-priestorový zápisník, fungujúci ako nástenka, na ktorú si človek pripne pripomienky, ktoré mu budú regulovať správanie. Inými slovami, bežný človek vie, ako sa správať, má pracovnú pamäť. No malé dieťa, ktorému táto funkcia ešte nedozrela, sa bude riadiť pokynmi len do chvíle, kým neodídete z miestnosti.
Človek s ADHD to má podobné. Nerobí vám napriek – čo si často o mne mysleli rodičia – on sa len nevie namotivovať, aby vhodne zmenil svoje správanie a dosiahol dôsledok. Ten je preňho príliš vzdialený v čase. Takže pomôcť mu môžeme tým, že dôsledky jeho správania prenesieme do prítomnosti. Ak riešime projekt, ktorý má byť hotový o tri týždne, musím ho rozdeliť na menšie každodenné projekty s okamžitými konkrétnymi dôsledkami. Musí vedieť, kam ho splnenie toho kúsku dovedie a čo sa stane, ak to nespraví.
Čiže pri deťoch s ADHD je dôležité pracovať s motiváciou?
Je výhodné, ak dieťa dopredu pozná odmenu za to, že niečo splní. A nie každá odmena musí byť sladkosť. Môže to byť bonusová polhodina televízie alebo venčenie psíka s mamou. Ak úlohu nesplní, musí dostať nejaký trest – aj keď ja nemám rád slovo „trest“, uprednostňujem výraz „strata privilégií“. Môže to byť krátenie času pred televízorom alebo počítačom.
Deje sa aj u nás to, čo v USA, že ADHD sa používa ako výhovorka, prípadne zjednodušovanie, že akonáhle máme dieťa, ktoré je trochu neposedné, je za tým ADHD a treba ho dať na lieky?
V USA sú často lieky podávané priskoro, hoci aj tam nedávno zmenili vek na diagnostiku zo siedmich na dvanásť rokov. Zistiť vo veku sedem rokov, či je dieťa len nezrelé alebo má chronickú neurologickú vývinovú oneskorenosť, nie je také jednoduché, navyše, aj podávanie liekov v tomto veku je príliš skoré. Na druhej strane, lieky sú v niektorých prípadoch veľmi užitočné, majú minimum nežiaducich účinkov a niektoré deti, ktoré ich začnú užívať včas, dosahujú normalizáciu. Zároveň sú jednými z najúčinnejších liekov v psychiatrii, výrazne presahujúce napríklad antidepresíva.
Na Slovensku sa o ADHD často hovorí ako o chorobe detí. Je to skutočne tak?
Ani moja psychiatrička a terapeutka nie je presvedčená o prenositeľnosti do dospelosti. No posledné výskumy a najmä nové možnosti v zobrazovaní mozgu ukazujú, že dve tretiny pacientov plynulo prechádza s ADHD aj do dospelosti, len u nich ubudne hyperaktívna zložka.
V akom stave je diagnostika na Slovensku? Vieme ADHD spoľahlivo diagnostikovať? Lebo som zachytila aj články o tom, že časť detí, ktorým toto ochorenie diagnostikujú, ho reálne nemá. Nakoľko sme teda presní a nakoľko túto chorobu poznáme?
Naozaj dobrá otázka. Ťažko povedať. Boli rôzne vlny diagnostiky a „nediagnostiky“, raz sa hlása: „stimulanty pre každého“, nato príde pravý opak a nedávajú ich nikomu. Ja čerpám z práce doktora Russela Barkleyho, ktorého prístup k ADHD cez exekutívne funkcie mi pomohol túto chorobu pochopiť až tak, že aj ja som vo svojom živote začal robiť zmeny. Aj ja som si predtým myslel, že som len lenivý alebo neschopný. Keď som sa porovnával s niekým, kto nie je taký „šikovný“ ako ja, no dosahuje lepšie výsledky, pochopil som, že dokáže pracovať oveľa efektívnejšie. Rozmýšľal som nad tým, prečo pôsobím tak nezrelo, prečo sa stále hmýrim, pospevujem si, nechám si odviesť pozornosť nejakým psíkom… Aj to je jeden z príznakov ADHD. Myslím si, že u nás nie sú diagnostikované hlavne tie deti s ADHD, ktoré sú natoľko šikovné, že si to dokážu vykompenzovať tak, že v škole v pohode prechádzajú.
Nepomohlo by pracovať s deťmi s ADHD aj pomocou meditácie alebo mindfulness namiesto liekov?
Sebaregulácia a pozornosť majú svoju nádrž, ktorá sa rýchlo vyprázdni. Dieťa s ADHD sa dokáže sústrediť 20 minút a potom potrebuje pauzu, aby sa mu nádrž opäť naplnila. Práve meditácia a mindfulness techniky dokážu túto nádrž zväčšovať.
Ako prebieha diagnostika ADHD? Čo všetko sa pri nej zisťuje?
Vždy je tam testovanie inteligencie, Wechslerova škála inteligencie na pracovnú pamäť a iné tvrdé testy rôznych mentálnych a exekutívnych funkcií. A potom sú tam škály, ktoré zachytávajú fungovanie dieťaťa v rodine, škole a jeho prostredí. Práve na tie by som dával väčší dôraz, lebo poskytujú pohľad na širšiu paletu problémov, ktoré deti s ADHD majú.
Aké sú to problémy?
Napríklad morálne problémy. Keď sa zachovám k niekomu raz zle, nie je to taký problém, ako keď sa k niekomu zachovám tisíckrát zle – vtedy už mám nepriateľa. A keď sa tak správam ku všetkým ľuďom, nemám kamarátov, čo je veľký problém pre psychické zdravie. Ak nezaplatím jeden účet, je to v pohode, no ak ich nezaplatím viacero, zazvoní mi exekútor a až keď prídem o televízor a polku bytu, až vtedy mi dôsledok narazí do nosa.
Takže ADHD môže mať až takéto dôsledky?
Morálne, finančné aj právne. Jedna teória hovorí, že tak, ako si termity budujú svoje stavby, aby predĺžili svoje šance na prežitie, my používame sebareguláciu, napríklad pozastavenie myšlienok, vnútornú racionalizáciu či plánovanie do budúcnosti. To znamená, že včas platíme účty, spolupracujeme s inými ľuďmi, nehádame sa zbytočne, pravidelne cvičíme, staráme sa o seba, dbáme o hygienu. Keď dokážem fungovať medzi ľuďmi, dokážem s nimi spolupracovať za účelom dosiahnutia dlhodobého cieľa.
Keby sme si to prirovnali k šoférovaniu auta, prvá úroveň je ovládanie pedálu, páky a volantu. Druhá úroveň je, že viem, čo všetky tie páčky robia. Ďalšia úroveň je sociálna, teda viem, že jazdiť mám po jednej strane a keď odbočujem, musím zapnúť blikačku. A najvyššia úroveň je, že to auto viem reálne niekam odšoférovať. Musím teda ovládať všetky štyri úrovne, ak chcem živý dôjsť do správneho cieľa. Ľudia s ADHD sebareguláciu majú, len je pre nich ťažšie ju využívať.
Ak sa vrátime k našim predkom, žijúcim ešte v čase, keď išlo o prežitie, mali ľudia s ADHD šancu prežiť? Keď hovoríš, že nie vždy vedia úplne fungovať v spoločnosti.
U ADHD existuje aj evolučná výhoda. Africkí kočovníci, u ktorých sa zistila variácia génu DRD4 spájaná s ADHD, majú zároveň vyšší Body Mass Index. Možno preto, že sa viac flákajú po poli, obracajú kamienky, hľadajú bobuľky a tiež sú agresívnejší pri obrane dobytka. Všetka tá impulzivita a poflakovanie má z evolučného hľadiska veľký význam, tí ľudia sa majú dobre (smiech). Problém je, keď to chcete robiť v školskej lavici. Na druhej strane, aj v našej spoločnosti má ADHD význam, v kombinácii s vysokou inteligenciou prinieslo veľa kreatívnych a produktívnych ľudí. Možno aj preto potrebujeme ľudí s ADHD – sú to tí magori, ktorí chcú vedieť všetko a nezastavia sa pred ničím.
Poznáš aj príklady úspešných vedcov alebo inovátorov, ktorí mali ADHD?
Uvažuje sa o da Vincim. Vyšla aj knižka Da Vinciho gén, s ktorou však úplne nesúhlasím, myslím si, že môže spôsobovať problém s premotivovanými rodičmi v prípade, ak uveria, že ich dieťa má vrodenú predispozíciu ku genialite. Ak budú na deti príliš tlačiť, môžu z nich urobiť neurotické trosky. ADHD mal napríklad aj Robin Williams, Ryan Gosling, Jim Carrey, ale aj Albert Einstein, Thomas Edison, Alexander Graham. Všetci títo priekopníci prezentovali silné známky ADHD, ich spolupracovníci ich popisovali ako roztržitých a zábudlivých.
Býva ADHD spojené s inými poruchami?
Ľudia s ADHD majú do 20. roku života 50-percentnú šancu, že budú mať aspoň dve pridružené psychiatrické diagnózy. Hlavne úzkosti a depresie. V skupine ľudí s depresiami je trojnásobne vyššia miera ľudí s ADHD ako ľudí z bežnej populácie. Problém je, že u nás sa nezisťuje, koľko ľudí v odvykačkách a vo väzení má ADHD, impulzivita je totiž prediktor akéhokoľvek návykového správania. ADHD spôsobuje, že človek si povie: „Dám si ten pervitín ešte raz, veď včera sa mi na ňom tak dobre učilo, nemá žiaden negatívny účinok.“ Neuvedomuje si, že negatívny účinok príde až po nejakej stovke užití. Aj pre toto bolo ADHD kedysi považované za poruchu morálky. Ľudia s ním sú impulzívnejší, konfliktnejší a majú sklon k návykovému správaniu. Ďalšie problémy, ktoré pri ADHD bývajú, sú vyššia nehodovosť pri šoférovaní a celkovo viac úrazov.
Aj ty sám máš ADHD. Ako si na to prišiel?
Podľa škál sedím na 115 percentách, no nebol som testovaný. Moja psychiatrička sa vyjadrila, že to nie je choroba dospelých. Napriek tomu sme skúšali medikáciu na ADHD, ktorá fungovala veľmi dobre. Psychiatričku som začal navštevovať pre úzkosť a zistil som, že mám depresiu. Ľudia s ADHD reagujú na podnety zvonka okamžite. Nie je tam priestor slobody – ako hovoril Frankl – kde si môžu premyslieť, ako na podnet zareagujú vzhľadom na to, čo chcú dlhodobo dosiahnuť. Mne sa na liekoch dialo to, že som začal viac premýšľať predtým, ako som začal konať. Dokázal som sa na pol sekundy zastaviť a premyslieť si reakciu.
Kedy ti napadlo, že práve ADHD môže byť to, čo ťa trápi?
Prvýkrát to bolo ešte na strednej, no rovno som to „odpinkol“ s tým, že si nebudem vymýšľať nejaké diagnózy, musím sa predsa zvládnuť sám. Potom som narazil na jeden blog o ADHD, cez ktorý som sa preklikal k videám o ADHD, a vtedy mi to začalo do seba zapadať.
Študoval si psychológiu. Aj tam si sa venoval ADHD?
Psychológiu som študoval osem rokov a problematike ADHD som sa venoval v posledných dvoch diplomových prácach, ja som ich totiž písal štyri. Najprv som si včas nedohodol školiteľa, potom som včas neposlal na kontrolu moje prvé verzie… Pre písanie diplomovej práce som musel odísť z práce, zavrieť sa doma a jednu diplomovú prácu si rozdeliť na tisíc malých diplomových prác.
Čo ti nakoniec pomohlo, aby si sa z toho vymotal a dokončil školu?
Po tom, ako som nezvládol prvú diplomovku, som si povedal, že sa na to vykašlem a pôjdem meditovať do Tibetu. Mama mi povedala, že dobre, ale najprv nech skúsim ísť k psychologičke. Tak som išiel, začal som sa liečiť na depresiu a vďaka teórii o ADHD od Barkleyho som pochopil, že môj neúspech nie je o tom, že som neschopný zlý človek, ale že mám nejaký chronický problém, ktorý sa dá vyriešiť.
Aj na náš rozhovor si si priniesol poznámky na papierikoch. Aké máš postupy, ktoré ti pomáhajú?
Jednak je potrebné vždy externalizovať informáciu, ktorá má regulovať naše správanie. Ak sú to termíny, treba si ich písať na papieriky a všade si ich nalepiť. To isté platí pre postupy v škole. Ak sa deti učia delenie zlomkov, mali by si postup napísať na kartičku, ktorú si môžu zalaminovať a používať. To isté robím so slohmi. Nechcem od detí, aby si v hlave premysleli sloh a potom ho dali na papier. Chcem od nich, aby si napísali päť myšlienok a potom s nimi pracovali ďalej manuálne, čo výrazne zvyšuje efektivitu práce. Pretože riešenie problémov v hlave je evolučný výdobytok vyplývajúci z exekutívnej funkcie – a ak tá nefunguje, musíme to otočiť a riešiť veci inak.
Dôležitá je aj motivácia. Nestačí myslieť na to, že po splnení úlohy môže niekedy v budúcnosti prísť odmena. Tá musí prísť hneď, musí byť viditeľná, visieť niekde na stene, nech deti motivuje. No a treba si sprítomniť čas – mať hodinky na ruke a v každej miestnosti, kde sa dieťa pohybuje. Z termínu o mesiac urobiť termín dnes, zadať menšiu úlohu. A obnovovať nádrž sily vôle – pravidelnými pauzami, meditáciou, fyzickou aktivitou. Pomáha aj trochu sladkého nápoja s čistou glukózou, pretože mozog funguje na glukózu. No a, samozrejme, treba k tomu pristupovať ako k chronickej poruche. Nie je to kvalitatívna porucha, človek s ADHD nie je horší, len je v niečom pozadu.
A čo sa deje, keď dieťa s ADHD nemá diagnostikované ochorenie, a teda ani prispôsobené podmienky v škole? Stáva sa, že učiteľ kričí, aké je neposlušné a neposedné?
Neviem to úplne generalizovať, ale môžem spomenúť pár príkladov. Prvým je chlapec, ktorý je veľmi inteligentný, no zároveň aj úzkostlivý, keďže matka naňho kladie vysoké nároky. Chce byť dobrým dieťaťom, ktoré všetko dokáže, a v kombinácii s ADHD sa stane to, že sa zároveň snaží všetkým pomáhať. Skáče do reči, opravuje učiteľa a vyrušuje. Vyučujúci začne mať pocit, že dieťa to robí naschvál.
Iný chlapec, ktorý má problémy, lebo otec pije a mama ho bije, tiež robí len to, čo sa naučil doma. Robí druhým zle, pichá do nich špendlíky… Nevie tomu zabrániť, nedokáže zmeniť svoje správanie. Poruchy správania spojené s chorobou, ako je ADHD, sú veľmi odolné voči akejkoľvek terapii.
ADHD v triede môže byť veľmi problémové, ale zároveň nemusí. Ja sám som nerobil veľké problémy učiteľom, bol som úzkostlivý typ, obával som sa prípadného trestu. Učiteľ často nechápe motiváciu žiaka a nie je to úplne jeho chyba, na vysokej škole ho na to nepripravili.
Sú teda učitelia pripravovaní na to, aby vedeli s takýmito deťmi pracovať? Čo je podľa teba lepšie, snažiť sa deti integrovať alebo im poskytnúť prostredie, ktoré bude plne prispôsobené ich špecifickým potrebám?
Myslím, že musíme zlepšiť prípravu učiteľov, aby dokázali deti zvládať. Takéto problémy nie sú len pri ADHD, ale aj Aspergerovi a rôznych iných poruchách. A treba aj dovzdelať súčasných učiteľov, lebo už len pochopenie príčin správania prináša odpustenie. Je dôležité, aby pochopili, že tie deti skutočne nejdú schválne proti nim, ale majú nejaký chronický problém. Ja sám pracujem v špeciálnom školstve a vidím hodnotu tohto školstva. Niektorí chlapci sa u nás prvýkrát stretli s učiteľmi, ktorí ich akceptujú, alebo s tým, že nie sú v triede ostrakizovaní napríklad preto, že berú lieky. Aj špeciálne školstvo teda má zmysel, ale určite treba pripravovať všetkých učiteľov lepšie.
Nepomohli by učiteľom asistenti?
Určite, ale dnes zoberú za asistenta takmer kohokoľvek. Dobrý asistent by mal mať poriadny špeciálny a psychologický základ. V prípade ADHD si ho predstavujem tak, že dieťaťu bude dávať omnoho viac termínov, dôsledkov a úloh. Učitelia v bežnej triede majú na deti len veľmi málo motivačných pák. Majú „klasák“, žiacku knižku a potom už len krik, prípadne inú formu agresivity. Mali by viac používať pozitívnu odmenu.
Čo ideš urobiť pre to, aby sa situácia zlepšila?
Pracujem na seminári o hraniciach medzi žiakom a učiteľom. Mojím ročným projektom v rámci Komenského inštitútu je vytvorenie manuálu pre učiteľov v bežnej škole, ktorí pracujú s ADHD deťmi. Chcem im ukázať, ako sa dá s externalizáciou hraníc pomôcť dieťaťu so samoreguláciou. V budúcnosti by som rád školil učiteľov, či už formou seminárov a workshopov, alebo prostredníctvom koučingu či mentoringu.
Dnes teda podobný manuál pre slovenských učiteľov neexistuje? Vedia si niekde o práci so žiakmi s ADHD niečo nájsť?
Neviem, určite by som sa pýtal v centrách psychologického poradenstva, ale tam sa zrejme tiež opierajú o poznatky z 50. rokov, na ktorých bola postavená európska psychiatria. Ak vedia učitelia po anglicky, odporúčam sa vzdelávať neformálne po inej línii. Ja by som v budúcnosti rád preložil knižky od pána Barkleyho.
Aj dnes sa na internete objavujú články s vyjadreniami odborníkov, ktorí tvrdia, že ADHD nie je reálna porucha. Čo si o tom myslíš?
Dúfam, že u nás sa tomu bude pripisovať väčšia vážnosť. Tým, že máme stále lepšie zobrazovacie techniky mozgu, stále viac sa ukazuje neurologický základ tejto poruchy. Je to tvrdo neurologicky a geneticky podložená choroba. Už sa identifikovalo viacero konkrétnych génov, ktoré prispievajú k tejto poruche, a preto ju treba brať veľmi vážne. Okrem neurogenetických faktorov môžu prispieť aj rôzne iné faktory, napríklad vplyvy počas tehotenstva.
Počet diagnostikovaných ľudí s ADHD narastá. Myslíš, že k tomu prispieva len zlepšenie diagnostiky a povedomie o tejto poruche, alebo aj nejaké iné faktory, napríklad životný štýl či znečistenie životného prostredia?
Okrem genetických predispozícií sú dokázané faktory ako zlá výživa tehotnej matky, fajčenie v tehotenstve, stres, nedostatok kyslíka počas pôrodu, radiačné žiarenie, v podstate všetko, čo môže ohroziť mozog. Spustiť ADHD môže aj úraz hlavy po narodení či niektoré druhy chemoterapie. Čo sa týka očkovania, tam je to stále nejasné, niektoré prípady spojitosť s ADHD naznačujú, ale ešte to nie je potvrdené žiadnou štúdiou.
Môže to teda byť sčasti aj choroba nášho životného štýlu?
Samozrejme, že počet diagnostikovaných ľudí narástol aj preto, že sa zlepšili diagnostické metódy a kritériá. Svoju úlohu však hrá aj zmena životného štýlu. Dnes už neriešime problémy manuálne. Kedysi sme manuálne riešili problém nášho prežitia, pracovali sme na poli a v každom jednom kopnutí motykou sme videli zmysel pre naše prežitie. Zároveň sa viac chodilo po čerstvom vzduchu a tam sa ľudia s ADHD mohli lepšie realizovať.
Knihu Školy v pohybe si môžete zakúpiť napríklad tu: www.artforum.sk
